Generales
Conocer las urgencias endocrino-metabólicas y los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono en el recién nacido...
La glucosa desempeña un papel central en la economía energética de los mamíferos y es una fuente de energía que puede almacenarse en forma de glucógeno, grasas y proteínas. La glucosa es una fuente inmediata de energía, puesto que proporciona 38 moles de ATP/mol de glucosa oxidasa, en condiciones de aerobiosis. Es importante para el metabolismo energético cerebral, por cuanto generalmente es el sustrato preferido y su utilización supone la casi totalidad del consumo de O2 en el cerebro. Para el mantenimiento de la concentración hemática de glucosa y para evitar que se produzca una disminución brusca hasta valores que deterioren la función cerebral, la evolución del organismo ha desarrollado un complejo sistema de regulación.
En el recién nacido a término se pueden presentar numerosas anomalías metabólicas, que afortunadamente son poco frecuentes o raras, y solo en algunos casos precisan una atención y asistencia urgente. Por tanto, hay que poner el énfasis en aquellos problemas que requieren decisiones inmediatas. En este capítulo nos vamos a ocupar de los trastornos de los hidratos de carbono, representados por la hipoglucemia e hiperglucemia.
Controlar las urgencias hematológicas como la anemia aguda...
La anemia es un estado en el cual la concentración de hemoglobina o el número de glóbulos rojos se encuentran por debajo de lo normal. Esto ocasiona que la capacidad de la sangre para transportar oxígeno disminuya y se reduzca la cantidad de oxígeno disponible para los tejidos.
Hay muchas maneras de clasificar a las anemias, una de ellas es teniendo en cuenta su etiología, ya que permite comprender mejor el fundamento fisiológico de la anemia y proporciona indicaciones claras que nos van a hacer más fácil la planificación de los cuidados.
- Por hemólisis excesiva. Destrucción excesiva de glóbulos rojos, que puede ser debida a anomalías intracorpusculares de los hematíes (anemia falciforme) o a factores extracorpusculares (agentes químicos, infecciosos, anticuerpos), que van a producir una destrucción hemática, más o menos grave.
- Por grandes pérdidas de sangre debido a hemorragias agudas o crónicas. Estas pérdidas de sangre pueden ser internas o externas. Las principales causas de hemorragia aguda son los grandes traumatismos (fracturas múltiples, rotura de órganos) y las causadas por la enfermedad hemorrágica del recién nacido.
- Anemias aplásicas. Por alteración de la masa eritrocitaria debido a un defecto de producción. Puede deberse a fracaso de la médula ósea debido a neoplasias, radiaciones, productos químicos u otras enfermedades, o por falta de nutrientes.
Entender las principales urgencias infecciosas y sepsis...
Actualmente sigue siendo una patología de gran relevancia por su relativa frecuencia y sobre todo por la gravedad de sus complicaciones (shock séptico, etc.) que hacen que su mortalidad sea aún sorprendentemente elevada a pesar de los grandes avances tecnológicos con que se dotan las unidades de cuidados intensivos, en los criterios de profilaxis y en la creación constante de nueva y potente antibioterapia de amplio espectro. La morbimortalidad asociada a sepsis en Pediatría se sitúa entre el 20 y 60% Esto sucede porque un aspecto muy importante en el manejo de este cuadro es el mantenimiento de una buena homeostasia que asegure una adecuada oxigenación de los tejidos y que a veces es imposible conseguir y sin ella no sana el paciente.
La búsqueda de nuevas terapias se dirige a fármacos que moderen o interrumpan la cascada de fenómenos fisiopatológicos que tienen lugar en la sepsis.
Existen una serie de nomenclatura referente a este cuadro, que se usa a veces como términos, algunos, sinónimos y no lo son tanto, como infección, bacteriemia, sepsis, septicemia, síndrome séptico y shock séptico. Un grupo de expertos llegó al consenso en esta temática, para promover la estandarización de los conceptos que seguidamente se expone:
- Infección: Proceso microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de un microorganismo o invasión por microorganismo de un tejido del huésped normalmente estéril.
- Bacteriemia: Presencia de bacterias en sangre o lo que es lo mismo, aislamiento de bacterias en un hemocultivo. Puede ser asintomática o producir escasos síntomas. Cuando las bacterias no son eliminadas eficazmente por los mecanismos de defensa del huésped se pone en marcha una reacción inflamatoria generalizada. Ver siguiente.
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): Respuesta inflamatoria sistémica a diversas agresiones clínicas graves (infecciones, pancreatitis, quemaduras, politraumatismos). Está caracterizado por 2 o más de los siguientes hechos (adultos): Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC. Frecuencia cardíaca > 90 l/m (lactantes > 160 l/m, niños > 150 l/m) Frecuencia respiratoria > 20 r/m (lactantes > 60 r/m; niños > 20 r/m) o Pa CO2 < 32 torr. Leucocitos > 12.000/mm3, < 4.000/mm3, o > 10% de cayados (en el niño según edad).
- Sepsis: Respuesta sistémica a la infección. Esta respuesta sistémica se manifiesta por 2 o más de los hechos que enumeramos en el concepto anterior de SIRS, como resultado de una infección. En la sepsis neonatal los criterios deben consistir en la demostración de una infección en un recién nacido acompañada de un cuadro sistémico grave en el que se descarta o es poco probable una explicación no infecciosa para las alteraciones fisiopatológicas existentes.
- Sepsis severa o síndrome séptico: Sepsis asociada con disfunción de un órgano, con hipoperfusión o hipotensión. Las alteraciones de hipoperfusión pueden incluir, pero no están limitadas a, acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda en el estado mental con disminución mínima de 3 puntos de la cifra inicial en la escala de Glasgow o su modificación para lactantes y niños, escalas de Simplón y Reilly o Jacobi. Estas anormalidades revierten rápidamente a la administración de fluidos parenterales en < 1 hora.
- Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión a pesar de una adecuada reposición de fluidos, que mantiene todo el tiempo alteraciones de la perfusión, que pueden incluir, pero que no están limitadas a acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda en el estado mental. Los pacientes que están sometidos a drogas inotropicas o agentes vasopresores pueden no estar hipotensos en el momento en que se miden las alteraciones de la perfusión.
- Hipotensión: En niños pequeños TA sistólica < p5 para la edad del paciente (es necesario consultar curvas). En niños mayores y adultos, una presión sistólica < 90 mmHg o una disminución de > 40 mmHg sobre el valor basal, en ausencia de otras causas de hipotensión.
- Síndrome de disfunción multiorgánica (MODS): Presencia de alteraciones en la función de algunos órganos en un paciente enfermo de forma aguda, de tal magnitud que la homeostasis no se puede mantener sin actuación terapéutica: afectación renal, hepática, neurológica, coagulopatía de consumo, distrés respiratorio del adulto.
Los términos infección, sepsis con su SIRS o su MODS son distintas fases evolutivas de un mismo proceso infeccioso que se deben tener en cuenta desde el punto de vista clínico (diagnóstico) y para actuación terapéutica a aplicar en cada fase. Estos expertos proponen no usar los términos septicemia y síndrome séptico.
Destaca por su especial incidencia y/o mortalidad: La sepsis neonatal (primeros 28 días de vida) especialmente prematuros (1 a 4/1.000 recién nacidos vivos, 0,5-2,5% de los recién nacidos); la sepsis fulminantes (principalmente por meningococo en nuestro medio); y las debidas al incremento de técnicas y terapias de alto riesgo infeccioso por su invasividad.
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